Volledige naam zoals in uw paspoort vermeld staat* Voornaam Achternaam Geslacht*manvrouwAdres* Straat + huisnummer Woonplaats Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBrunei BulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKosovoKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw formulierNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSudan, ZuidSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabwe Land Telefoon*E-mailadres* Geboortedatum* Geboorteplaats*Naam vader Voornaam Achternaam Naam moeder Voornaam Achternaam Naam contactpersoon in geval van nood*Telefoon contactpersoon in geval van nood*E-mailadres contactpersoon in geval van nood* PaspoortAfgiftedatum reisdocument* Vervaldatum reisdocument* Datum vertrek naar de Verenigde Staten* Paspoortnummer*Nationaliteit*Heeft u een dubbele nationaliteit?*janeeLand(en) dubbele nationaliteit*Paspoort nummer van dubbele nationaliteit*Werkgevers informatieNaam werkgever*Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon werkgever*Functie bij uw werkgever*Overige informatieHeeft u lichamelijke, geestelijke stoornis, drug gebruiker of heeft u een van de volgende ziektes.*Chancroïd Gonorroe Granuloma inguinale Lepra, besmettelijk Lymphogranuloma venereum Syfilis, besmettelijk Actieve tuberculosejaneeBent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf met als gevolg ernstige schade aan eigendommen, of ernstig nadeel voor een ander persoon of overheid?*janeeHebt u ooit een wet overtreden met betrekking tot bezit, gebruik, of verspreiding van illegale drugs?*janeeBeoogt u of bent u ooit betrokken geweest bij terroristische activiteiten, spionage, sabotage, of genocide?*janeeHebt u ooit fraude gepleegd of uzelf of anderen onjuist voorgesteld om een visum of toegang tot de Verenigde Staten te verkrijgen voor uzelf of anderen?*janeeZoekt u momenteel werk in de Verenigde Staten, of bent u eerder werkzaam geweest in de Verenigde Staten, zonder voorafgaande toestemming van de overheid van de Verenigde Staten?*janeeIs ooit een visum voor de VS afgewezen dat u hebt aangevraagd met uw huidige of een eerder paspoort, of bent u ooit de toegang geweigerd tot de Verenigde Staten of hebt u uw toegangsaanvraag ingetrokken bij een toegangspunt tot de VS?*janeeWanneer?*Waar?*Hebt u ooit langer in de Verenigde Staten verbleven dan de door de overheid van de Verenigde Staten toegestane verblijfsperiode?*janeeIk verklaar alles naar waarheid ingevuld te hebben* ja BetalingESTA Prijs: 29,95 € Kies een betaalmethode*Missing authentication, or failed to authenticatekies uw bank*Missing authentication, or failed to authenticateCAPTCHA